Zorgverzekeraars zien nog altijd mogelijkheden om de toegang tot de zorg te belemmeren en werpen zichtbare en minder zichtbare drempels op. De meest voorkomende zijn: de budgetpolis, het machtigingsvereiste en het cessieverbod.

Eerste drempel: de budgetpolis

De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 11 juli 2014 bepaald dat de vergoeding van de zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet zodanig laag mag zijn dat daarmee voor de verzekerde een 'feitelijke hinderpaal' ontstaat om naar deze zorgaanbieder te gaan. Sindsdien is in de rechtspraak bepaald dat niet-gecontracteerde zorg voor ten minste 75 procent van het marktconforme tarief moet worden vergoed. Tóch bestaan er nog altijd budgetpolissen die uitgaan van een vergoedingspercentage van 50 procent. De praktijk leert dat zorgverzekeraars na enig aandringen best bereid zijn om ook in geval van dergelijke polissen 'gewoon' 75 procent te vergoeden. Veel verzekerden weten dat echter niet. Zij zien in hun polis een vergoedingspercentage van 50 procent staan en zullen zich daardoor wel drie keer bedenken voordat zij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat zal ook de reden zijn dat zorgverzekeraars gebruik blijven maken van budgetpolissen: ofschoon dergelijke polissen in strijd zijn met de wet en jurisprudentie, is het gebruik ervan bijzonder effectief om niet-gecontracteerde zorg te weren.

Tweede drempel: het machtigingsvereiste

In steeds meer polisvoorwaarden staat dat een verzekerde voor bepaalde behandelingen vooraf toestemming van zijn zorgverzekeraar moet vragen. Een dergelijk machtigingsvereiste is op zichzelf toegestaan, zo blijkt uit artikel 14 van de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar mag op zorginhoudelijke gronden beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op bepaalde zorg. Opmerkelijk is echter dat sommige zorgverzekeraars de machtigingseis alleen stellen als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wil gaan. De route naar de gecontracteerde zorgaanbieder is vrij. Vreemd, want waarom zou de zorgverzekeraar alleen bij niet-gecontracteerde zorg willen toetsen of iemand redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg? Deze toets hangt immers niet zozeer samen met de instelling die de zorg gaat verlenen, maar met de persoon van de verzekerde. Het heeft er alle schijn van dat zorgverzekeraars verzekerden weg proberen te houden bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder door het machtigingsvereiste selectief in te zetten bij niet-gecontracteerde zorg. En dat spoort niet met de inhoud en strekking van artikel 14 van de Zorgverzekeringswet.

Vraagtekens zijn ook te plaatsen bij de hoeveelheid informatie die een zorgverzekeraar verlangt bij een machtigingsaanvraag. Sommige zorgverzekeraars stellen de toezending van een gedetailleerd behandelplan verplicht. Deze privacygevoelige informatie gaat véél verder dan de informatie die nodig is voor de zorginhoudelijke toets. De verplichting om dergelijke gegevens te verstrekken vormt een drempel op zich.

Derde drempel: het cessieverbod

Van oudsher vindt cessie ('overdracht') plaats om de verzekerde niet te belasten met de financiële afwikkeling van de verleende zorg. Bij cessie draagt de verzekerde zijn vordering op de zorgverzekeraar over op de zorgaanbieder. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar regelen vervolgens onderling de betaling. Cessie speelt alleen bij niet-gecontracteerde zorg. Bij gecontracteerde zorg vergoedt de zorgverzekeraar de verleende zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder.

De laatste tijd verschijnen er ineens cessieverboden in polisvoorwaarden. Hiermee werpt de verzekeraar een drempel op voor de patiënt die zijn vordering niet meer mag overdragen aan de zorgaanbieder. De patiënt wordt dus zelf belast met de financiële afhandeling. De zorgaanbieder moet een factuur sturen naar de patiënt, de patiënt moet zijn behandeling zelf declareren bij zijn zorgverzekeraar, de zorgverzekeraar moet het bedrag vervolgens overmaken op de rekening van de verzekerde patiënt en de patiënt moet vervolgens met dit geld de factuur van de zorgaanbieder betalen. De kans dat het ergens in deze keten misgaat, is levensgroot.

Onrechtmatig

Laten we als voorbeeld een ex-gokverslaafde of ggz-patiënt nemen. Iemand met een lage belastbaarheid, een hoge stressgevoeligheid en weinig financiële armslag. Veelal is sprake van allerlei bijkomende problematiek: echtscheiding, schuldeisers, beslaglegging, enzovoorts. Indien de patiënt na een succesvolle behandeling een bedrag van enkele duizenden euro's op zijn rekening krijgt, zal de kans groot zijn dat dit bedrag uiteindelijk niet dáár terecht komt waar het thuishoort: bij de zorgaanbieder die de zorg heeft verleend. Voor de patiënt ligt een bovendien een terugval in het oude patroon op de loer. Allemaal onnodig en óók niet in het belang van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft geen redelijk belang bij een cessieverbod. De enige échte reden voor het cessieverbod is om het de verzekerde zo moeilijk mogelijk te maken om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Het enkel vanuit dat belang gebruik maken van een cessieverbod is naar ons oordeel evident onrechtmatig omdat het verbod géén rekening houdt met de zwaarder wegende belangen van zorgaanbieders en patiënten.

Risicoselectie

De hiervoor genoemde drempels worden primair uit financiële overwegingen opgeworpen. Niet alleen zijn de drempels veelal onrechtmatig, ze zijn ook een vorm van verkapte risicoselectie. Een zorgverzekeraar wil nu eenmaal liever niet dat veel van 'zijn' verzekerden naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dat leidt immers tot kosten die niet vooraf in te schatten zijn. Zorgverzekeraars met een budgetpolis, een machtigingsvereiste én een cessieverbod hebben de grootste kans dat 'hun' verzekerden vooral naar gecontracteerde aanbieders gaan. Daarmee houden zij het risico op onvoorspelbare kosten zo klein mogelijk. Met het waarborgen van goede zorg heeft dit alles weinig te maken. Dat veel aanbieders niet gecontracteerd worden, heeft veelal immers niets te maken met de kwaliteit van zorg die deze aanbieders bieden. Misschien is dát uiteindelijk wel het grootste probleem op de huidige zorgmarkt.

mr. Koen Mous en mr. drs. Steef Verheijen, advocaten gezondheidsrecht bij Dirkzwager advocaten & notarissen